介護事業お役立ちコラム

介護事業のよくある問題

介護保険請求に過誤があったときの対処法

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過誤調整とは、保険者(市区町村)から支払われる介護報酬額が決定している場合、もしくはすでに支払いが完了しているものに対して誤りが見つかった際、一旦その請求自体を取り下げ、改めて請求し直すことを言います。過誤調整を行うには、介護保険の保険者と国保連合会による取り下げ内容の審議を受けなければなりません。取り下げが認められ「介護給付費過誤決定通知書」が事業所に届き次第、正しい請求明細書を国保連合会に提出します。

過誤調整が発生する原因とは?

本来請求すべき金額より低く、または高く請求してしまった場合や、公費受給者(生活保護 など)に対して介護保険分のみ請求して支払いを受けてしまった場合に過誤調整の申請が義務づけられています。また、保険者や税務署の監査において、要件を満たしていない申請やサービス提供記録に記載されていないものについても指摘を受ける場合がありますので、法令に従った申請処理が行われるよう留意しなければなりません。

通常過誤と同月過誤の違いは?

審査を通過し支払いが完了したものを市区町村と協議の上一旦取り下げ、過誤申請が認められた後に再請求を行うものを「通常過誤申請」と呼びます。この場合、再請求を行った翌月の支払額から、過誤額を差し引いた金額が事業所に支払われます。

一方、毎月の介護報酬請求締め切り日よりも前に提出した申請を取り下げ、同じ締め切り日までに内容を修正し再請求を行うものを「同月過誤申請」と呼びます。

過誤調整を行う際の注意点

過誤調整は、請求明細書単位で処理されるため、複数のサービスが記載されているうちの1項目のみ取り下げたい場合においても、同じ請求明細に記載されているすべてのサービスが取り下げの対象となります。

また、過誤の申請ができるのは国保連合会の審議を経てからになるため、申請期日から「介護給付費過誤決定通知書」が届くまでのスケジュールを良く確認してから、申請を行います。毎月の申請締め切り日は、市区町村によって異なるため、あらかじめ担当者と連絡をとりながら進めていくと良いでしょう。

過誤金額が請求金額を超えてしまった場合は、差額分を現金で支払わなければなりません。一度に複数の過誤調整を行うケースでは、事業所経営に支障をきたさないよう十分に注意する必要があります。

本来請求すべき金額を誤ってしまったり、利用者のサービス実績を誤って請求してしまったり、過誤調整が必要となる原因はさまざまです。一度に大量の過誤が発覚すれば、過誤申請に大変な負担が生じるだけでなく、事業所の経営に大きなダメージを与える恐れもあるため、日頃から自主点検を徹底するよう心がけましょう。

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