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まずは確認!介護請求、国保連請求の流れを解説

利用者が介護保険サービスを受けると、サービスを提供した事業者は原則9割(または8割)を国民健康保険団体連合会(以下、「国保連」という)へ、残りの1割(または2割)を利用者へ費用を請求することになります。特に国保連への請求は毎月1日~10日という限られた期間内に介護給付費請求書と介護給付費明細書を提出する必要があります。

また、居宅支援事業所の請求業務ではケアマネジメントの報酬である「居宅介護支援介護給付費明細書」の他に、「給付管理票」とを作成し、国保連へ提出する必要があります。国保連は居宅支援事業所から提出された給付管理票とサービス提供事業者から提出された介護給付費明細書の突合審査を行ってから各事業所へ支払いをします。そのため、給付管理票の内容に不備があったり、サービス事業所が作成する介護給付費明細書の内容と相違があったりすると、本来サービス事業所へ支払われるはずの報酬が支払われない事態となってしまう恐れもあり、とても重要な業務の一つです。

こちらのページでは初めて介護請求業務を担当される方でもスムーズに進めていただけるよう、介護請求の流れを簡単にご紹介いたします。

請求の流れ

介護請求の流れ

居宅介護支援事業所 介護サービス提供事業所
1か月単位で個々の利用者の介護保険サービスの利用予定を作成する
「サービス利用票」「サービス利用票別表」を作成し、利用者へ交付します。
サービス提供事業者との調整を行う
サービス提供事業者へサービス提供の依頼と調整を行い、「サービス提供票」「サービス提供票(別表)」を作成し、交付します。

*利用者の都合でサービスの利用予定が変更になった場合など、サービス提供事業者へ変更後のサービス提供票を送付しなおすと連絡の間違い防止によいでしょう。

サービス提供後の実施内容を確認する
サービス提供事業者から「サービス実績票」「サービス実績票(別表)」(実績が記入された「サービス提供票」「サービス提供票(別表)」)を受け取り、内容を確認します。

サービスの提供予定と実績に食い違いがある場合は利用者に確認をとるなどして、サービス事業者側の記す実績に間違いがないか確かめます。

受付・契約
居宅介護支援事業所のケアマネジャーからのサービス提供依頼を受けて、利用者と契約をします。

*サービス計画書、重要事項説明書、契約書、保険証・介護保険証のコピーなど、その利用者の情報を一つのファイルにまとめておくと便利です。

サービス提供と実績の報告
居宅介護支援事業所のケアマネジャーが作成するサービス提供票の内容を確認し、利用者にサービスを提供します。

*サービスコードと内容、加算の有無等、サービス提供票の内容に間違いに気づいたら、すぐに訂正を依頼します。

*利用がキャンセルになった場合や、利用時間の変更、加算がつかなくなるケースなどは請求金額に差異が発生するため、居宅介護支援事業所のケアマネジャーに報告します。

*通所系サービスの食事代やオムツの使用など、介護保険適用外の利用者実費負担となるサービスの提供がある場合は別途記録を残しておきます。

その月のサービス提供が終わったら、居宅支援事業所へサービス実績を報告します。

国保連へ請求する
請求データを作成し、毎月1日~10日までの間に国保連へ提出します。

居宅支援事業所:「給付管理票」と「居宅介護支援介護給付費明細書」を作成
サービス提供事業所:「介護給付費請求書」と「介護給付費明細書」を作成

提出方法は、請求データをインターネット経由で伝送するか、CDなどの電子媒体に請求データを保存して窓口に提出または郵送します。一部条件を満たした事業所は紙媒体での提出も認められています。

居宅介護支援事業所 介護サービス提供事業所
利用者宛の請求書を作成する
介護給付費明細書作成の際に利用者の負担額も記載していますので、その金額の請求書を利用者宛に作成します。介護保険外のサービス利用がある場合は、その分の明細を別途作成し、利用者へ介護保険利用分と合算、または別々に請求します。
国保連から支払いを受ける
翌々月末頃、国保連より支払を受けます。
事前に、国保連より審査支払結果帳票が送られてきますので、内容を確認し、返戻等がある場合には次の請求期間に再請求ができるよう準備しておきます。特に、給付管理票の修正や再提出の必要がある場合は、居宅支援事業所とサービス提供事業所間で連絡をとりあい、余裕を持って準備を進めておきましょう。

請求業務のスケジュール

表:介護請求と支払スケジュール

請求データの主な記載内容

給付管理票

  1. 対象年月
  2. 被保険者情報:保険者番号、保険者名、被保険者番号、被保険者氏名、生年月日、性別、要支援・要介護状態区分、居宅サービス・介護予防サービス支給限度基準額、限度額適用期間
  3. 作成区分
  4. 居宅介護/介護予防支援事業所番号、居宅介護/介護予防支援事業者の事業所名、事業所所在地及び連絡先
  5. 担当介護支援専門員番号
  6. 居宅サービス・介護予防サービス
    • サービス事業者の情報:事業所名、事業所番号、指定/基準該当/地域密着型サービス識別、サービス種類名
    • サービス種類コード: 当該サービス種類のコード(サービスコードの上2桁)
    • 給付計画単位数: サービス利用票別表のサービス種類ごとの区分支給限度基準内単位数に記載された額(単位数)を記載すること。

介護給付費明細書

  1. サービス提供年月
  2. 公費負担者番号・公費受給者番号
  3. 被保険者情報:保険者番号、被保険者番号、氏名、生年月日、性別、要介護状態区分、認定有効期間
  4. 請求事業者情報:事業所番号、事業所名称、所在地、連絡先
  5. 居宅サービス計画:居宅支援事業所情報など
  6. 開始年月日
  7. 中止年月日、中止理由
  8. 給付費明細欄:提供したサービス内容、該当のサービスコード、単位数、回数
  9. 摘要:サービス内容に応じて、所定の内容を記載
  10. 請求額集計欄
    • サービス種類コード、名称
    • サービス実日数
    • 計画単位数
    • 限度額管理対象単位数
    • 限度額管理対象外単位数
    • 給付単位数
    • 公費分単位数
    • 単位数単価
    • 保険請求額、利用者負担額、公費請求額
    • 公費分本人負担
  11. 給付率:保険、公費
  12. 合計:保険請求額から公費分本人負担について、それぞれの行の合計金額を記載すること。
  13. 社会福祉法人等による軽減欄

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