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ニップクケアサービス株式会社 特販部 |
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★FAX購入申込書★ ＦＡＸ：03-5287-5861 |
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フリガナ |
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お名前 |
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住所 |
〒 - 都 ・ 府 ・ 県 区 ・ 市 ・ 郡 町 ・ 村 |
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電話番号 |
様方 |
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FAX番号 |
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連絡時間帯 |
： ～ ： |
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商品名 |
商品番号 |
数量 |
単価 |
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5 |
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配達希望日 |
① / （ ） AM・PM 時頃 ② / （ ） AM・PM 時頃 |
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配達場所 |
〒 - 都 ・ 府 ・ 県 区 ・ 市 ・ 郡 町 ・ 村 様方 TEL： |
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介護ベッドの設置場所 |
（ ）階 エレベーター（ 有 ・ 無 ） |
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組立 |
要 ・ 不要 |
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お問合せ |
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ご記入いただきましたお客様の個人情報は、商品のご購入またはお問合せに関するご連絡の目的に限り、利用させていただきます。
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